Patellar Tendinopatide Egzersiz Paradigması: Eksantrik, İzometrik mi Yoksa Heavy Slow Resistance (HSR) mi?

Patellar tendinopati (PT) veya halk arasındaki adıyla "koşucu/voleybolcu dizi" (jumper's knee); klasik bir inflamatuar süreçten ziyade, tendona binen tekrarlayıcı mekanik aşırı yüklenmeler sonucu gelişen dejeneratif bir klinik tablodur[94, 95]. Özellikle diz ekstansör mekanizmasının enerji depolayıp boşalttığı sıçrama, yön değiştirme ve squat gibi hareketler sırasında patellanın alt kutbunda belirginleşen lokalize ağrı, sporcuların sahada kalmasını ciddi düzeyde zorlaştırır[95].

Yıllarca patellar tendinopati rehabilitasyonunun altın standardı olarak 25 derecelik eğimli tahtada (decline board) yapılan izole eksantrik egzersizler gösterilmiştir[95, 96]. Ancak klinikte birçok kronik hastanın yalnızca eksantrik yüklemeye yeterli yanıt vermediği ve günlük aktivitelerde dahi ağrının sebat edebildiği bilinmektedir[95]. Son yıllarda ise kortikal inhibisyonu kırmayı hedefleyen izometrik egzersizler ve tendon kolajen yapısını yeniden şekillendiren Heavy Slow Resistance (HSR) protokolleri ön plana çıkmıştır[95].

Li ve çalışma arkadaşları (2024) tarafından yayımlanan güncel sistematik derleme ve ağ meta-analizi (network meta-analysis); patellar tendinopatili erişkin bireylerde eksantrik, izometrik, HSR ve diğer yükleme modellerinin VISA-P (Victorian Institute of Sport Assessment Patella) fonksiyonel skorları üzerindeki göreceli üstünlüklerini kapsamlı biçimde karşılaştırmaktadır[94, 95].

---

Karşılaştırılan Egzersiz Protokolleri Neleri Kapsıyor?

Meta-analiz kapsamında incelenen randomize kontrollü çalışmalarda uygulanan temel yükleme modelleri şunlardır[94, 96, 99]:

1. Eksantrik Yükleme (ET): Genellikle 25° eğimli tahtada tek bacak squat (single-leg decline squat) şeklinde uygulanır; iniş fazı semptomatik bacakla, kalkış fazı ise sağlam bacak desteğiyle yapılır (günde 2 kez, 3 set x 15 tekrar)[95, 96, 103].
2. Heavy Slow Resistance (HSR): Diz ekleminin 90° fleksiyonu ile tam ekstansiyonu arasında, her bir tekrarda hem konsantrik hem de eksantrik fazın yavaş tempoda (ortalama 6-8 saniye periyotlarla) uygulandığı leg press, squat veya hack squat çalışmalarını içerir[95, 96, 103]. Haftada 2-3 gün, 6-15 tekrarlık ağır dirençlerle uygulanır[103].
3. Kademeli Tendon Yükleme Egzersizleri (PTLE): İzometrik faz ile başlayıp izotonik, patlayıcı/pliyometrik ve spora özgü fonksiyonel yüklemelerle aşamalı ilerleyen multimodal protokolü temsil eder[95, 100, 103].
4. Orta Düzey Yavaş Dirençli Eğitim (MSR): HSR mantığında ancak daha tolere edilebilir orta düzey mekanik yüklerle yapılan yavaş direnç protokolleridir[96, 100, 103].
5. İzometrik Yükleme: Diz 60° fleksiyondayken maksimal istemli kasılmanın %70-80'i düzeyinde tutulan (örneğin 5 set x 45 saniye) statik kasılmalardan oluşur; özellikle kortikal seviyede intrakortikal inhibisyonu azaltarak hızlı analjezi sağlar[95, 96, 104].

---

Ağ Meta-Analizi Bulguları: Hangi Yaklaşım Daha Üstün?

Araştırmada 1460 potansiyel çalışma taranmış ve dahil edilme kriterlerini karşılayan 7 randomize kontrollü çalışma analize alınmıştır[95, 99]. Patellar tendon fonksiyonunu ve ağrıyı değerlendiren VISA-P skorlarına dayalı sıralama olasılıkları (Rank Probability) şu sonuçları ortaya koymuştur[95, 101, 102]:

| Müdahale Modeli | Rank 1 (En İyi Olma Olasılığı) | Rank 8 (En Kötü Olma Olasılığı) | Klinik Anlamı | | ------------------------------------- | -------------------------------- | ------------------------------- | --------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Moderate Slow Resistance (MSR) | 0.25 (En Yüksek)[cite: 102] | 0.03[102] | Fonksiyonel skor artışında en başarılı olasılığa sahip model[95, 102]. | | Konsantrik Eğitim (CT) | 0.25[102] | 0.28[102] | Belirli çalışmalarda yüksek skor üretse de heterojenliği yüksektir[101, 102]. | | Kontrol Grubu (CG) | 0.21[102] | 0.14[102] | Spontan iyileşme ve aktivite modifikasyonunun etkisini yansıtır[102, 103]. | | Heavy Slow Resistance (HSR) | 0.05[102] | 0.03[102] | Uzun vadeli (52. hafta) tendon doku adaptasyonunda ve ağrı kontrolünde oldukça güçlüdür[102, 103]. | | Progressive Tendon Loading (PTLE) | 0.08[102] | 0.22[102] | Tekil eksantrik eğitime kıyasla çok daha yüksek klinik fayda üretir[102, 103]. | | İzole Eksantrik Eğitim (ET) | 0.01 (En Düşük)[95, 102] | 0.06[95, 102] | Sadece tek başına uygulandığında VISA-P düzeyini artırmada en zayıf kalan yaklaşımdır[95, 102, 103]. |

1. "Sadece Eksantrik Egzersiz" Devri Kapanıyor mu?

Analiz sonuçları, tek başına uygulanan klasik eksantrik eğitimin (ET) VISA-P skorlarını yükseltmede diğer aktif kombine modellere kıyasla en zayıf basamakta yer aldığını göstermiştir[95, 102, 103]. Eksantrik model tek başına yapıldığında hastaların tendon dokusu sadece tek yönlü yüklenmekte; bu da sporun gerektirdiği enerji depolama ve çok yönlü kasılma döngüsünü karşılayamamaktadır[95, 103].

2. Yavaş Direnç ve Kademeli Yüklemenin Üstünlüğü

Tendon dokusunu hem konsantrik hem eksantrik fazda yüksek gerilim altında tutan yavaş direnç protokolleri (HSR ve MSR), kolajen fibril yapısında olumlu morfolojik değişiklikler ve tendon hipertrofisi oluşturmaktadır[95, 103]. Çalışmalarda HSR protokollerinin özellikle 12. ve 52. haftalarda uzun vadeli fonksiyonel iyileşme ve ağrı azalmasında en sürdürülebilir sonuçları verdiği doğrulanmıştır[103].

3. Eğimli Tahta Açısı Önemli mi?

Eksantrik egzersizlerde geleneksel olarak kullanılan 25°'lik eğimli tahta ile 17°'lik eğimli tahtanın karşılaştırıldığı çalışmalarda VISA-P skorları açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır[103]. Bu bulgu, eğim açısının birkaç derece değişmesinin tedavinin ana klinik başarısını belirlemediğini göstermektedir[103].

---

Egzersiz Sırasında Ağrı Kabul Edilebilir mi?

İncelenen çalışmalarda egzersiz esnasında hafif düzeyde ağrıya (Görsel Analog Skala / VAS 0–100 üzerinden maksimum 30–40 bandında) izin verildiği görülmektedir[96, 103]. Ağrının egzersizden sonraki 24 saat içinde dinlenme seviyesine dönmesi ve tolere edilebilir sınırlarda kalması, tendon yüklemesinin güvenli devam edebildiğinin temel klinik göstergesidir[96, 103].

---

Klinik Çıkarım

• İzole Eksantrik Yüklemeyi Terk Edin: Patellar tendinopatili sporcularda yalnızca günde iki kez decline squat yaptırmak yerine; izometrik, yavaş dirençli (HSR/MSR) ve kademeli pliyometrik fazları içeren kombine bir tendon yükleme modeli (PTLE) uygulanmalıdır[95, 103, 104].
• Akut Ağrıda İzometrik Giriş: Şiddetli ve reaktif dönemlerde ağrıyı kontrol altına almak ve kortikal inhibisyonu kırmak için 60° diz fleksiyonunda yapılan ağır izometrik tutuşlar (70-80% MVC) tercih edilmelidir[95, 96, 104].
• Uzun Vadeli Doku Adaptasyonu İçin HSR: Kronik olgularda tendonun elastik ve mekanik kapasitesini kalıcı olarak geri kazanmak için haftada 2–3 seans, 6–12 hafta süren derin squat veya leg press odaklı yavaş direnç yüklemeleri programa entegre edilmelidir[95, 103, 104].
• Ekipman ve Pratiklik Dengesi: HSR ve MSR klinik sonuçlarda daha üstün görünse de leg press gibi özel direnç ekipmanları gerektirir; eksantrik egzersizler ise ev ortamında ve sahada ekipmansız uygulanabilme kolaylığı sunar[95, 103, 104]. Bu nedenle klinik faz ve hastanın koşulları birlikte değerlendirilmelidir[104].

---

Kaynakça

• Li, Y., Sun, D., Fang, Y., Lu, Z., Shi, F., Liu, G., & Gu, Y. (2024). Mixed comparison of intervention with eccentric, isometric, and heavy slow resistance for Victorian Institute of Sport Assessment Patella Questionnaire in adults with patellar tendinopathy: A systematic review and network meta-analysis. Heliyon, 10(21), e39171. https://doi.org/10.1016/j.heliyon.2024.e39171