Mekanik Boyun Ağrısında Mulligan Mobilizasyonunun Etkinliği: Konvansiyonel Fizyoterapiye Eklenmeli mi?

Mekanik boyun ağrısı (MBA); radiküler bir nedene dayanmayan, servikal omurga hareketleri veya uzun süreli statik duruşlarla tetiklenen ve kas spazmlarıyla seyreden yaygın bir kas-iskelet sistemi problemidir[88]. Özellikle derin boyun fleksörlerinde kuvvet ve endurans kaybına yol açarak postüral kontrol mekanizmalarını bozar ve günlük yaşam aktivitelerini belirgin şekilde kısıtlar[88].

Konservatif tedavide sıcak paket, elektroterapi ajanları (TENS, ultrason, enterferansiyel akım) ve terapötik egzersizler yaygın olarak uygulanır[88, 90]. Ancak son yıllarda fizyoterapistlerin odağı, eklem biyomekaniğini düzelten ve hastanın aktif hareketine dayanan manuel terapi tekniklerine kaymıştır[88, 91].

Özlü ve Şahin (2024) tarafından yayımlanan randomize kontrollü klinik çalışma; mekanik boyun ağrılı bireylerde konvansiyonel fizyoterapiye ek olarak uygulanan Mulligan mobilizasyon tekniğinin (SNAGs) ağrı şiddeti, eklem hareket açıklığı, boyun özrü ve yaşam kalitesi üzerindeki katkılarını incelemektedir[88].

---

Çalışma Dizaynı ve Tedavi Protokolleri

Çalışmaya bir ortopedist tarafından mekanik boyun ağrısı tanısı konulan, en az 2 haftadır ağrı ve tutukluk yaşayan 25–65 yaş arası 40 hasta dahil edildi[88, 89, 90]. Katılımcılar rastgele iki eşit gruba ayrıldı ve haftada 5 gün olmak üzere 2 hafta boyunca toplam 10 seans tedavi aldı[88, 90]:

• Konvansiyonel Fizyoterapi Grubu (Kontrol, n=20): Sıcak paket (20 dk), ultrason (kesikli, 8 dk, 1.5 W/cm²), konvansiyonel TENS (20 dk, 60–120 Hz), enterferansiyel akım (20 dk, 100 rpm) ile postüral düzeltme ve germe egzersizleri (üst trapez, SCM, pektoral kaslar; 3 set x 10 tekrar) uygulandı[90].
• Mulligan Grubu (Müdahale, n=20): Kontrol grubunun aldığı tüm konvansiyonel fizik tedavi ajanları ve egzersiz programına ek olarak Sustained Natural Apophyseal Glides (SNAGs) tekniği uygulandı[90].

SNAGs uygulamasında hasta oturur pozisyondayken fizyoterapist servikal faset eklem düzlemine paralel kayma (translasyon) kuvveti uyguladı; bu kayma korunurken hastadan boynunu kısıtlı yöne aktif olarak hareket ettirmesi istendi ve hareket sonunda nazik bir aşırı basınç (overpressure) verildi[90]. Uygulama 3 set halinde, her sette 4–5 tekrar ve setler arasında 15–20 saniye dinlenme ile ağrısız biçimde gerçekleştirildi[90].

Değerlendirmeler tedavi öncesinde ve 10 seanslık programın hemen bitiminde; Görsel Analog Skala (istirahat ve aktivite VAS), evrensel gonyometre ile servikal eklem hareket açıklığı (fleksiyon, ekstansiyon, rotasyonlar, lateral fleksiyonlar), Boyun Ağrı ve Özür Ölçeği (NPDS) ve SF-36 Yaşam Kalitesi Ölçeği ile yapıldı[88, 90].

---

Temel Bulgular: Mulligan Mobilizasyonu Ne Sağladı?

Her iki grupta da tedavi sonrasında anlamlı düzelmeler görülse de Mulligan mobilizasyonunun eklendiği müdahale grubu, kontrol grubuna kıyasla tüm temel klinik parametrelerde belirgin üstünlük sağladı[88, 91]:

| Değerlendirilen Parametre | Mulligan Grubu (Önce → Sonra) | Konvansiyonel Grup (Önce → Sonra) | Gruplar Arası Fark (p) | | -------------------------------------- | ----------------------------------- | --------------------------------- | --------------------------------- | | İstirahatte Ağrı (VAS 0–10) | 6.50 → 0.60 (-5.90 puan)[cite: 91] | 6.65 → 3.55 (-3.10 puan)[91] | p < 0.001 (Mulligan lehine)[91] | | Aktivite Sırasında Ağrı (VAS 0–10) | 7.65 → 1.25 (-6.40 puan)[cite: 91] | 7.20 → 6.00 (-1.20 puan)[91] | p = 0.02 (Mulligan lehine)[91] | | Boyun Özür Skoru (NPDS 0–100) | 54.00 → 18.80 (-35.25 puan)[91] | 52.05 → 39.35 (-12.70 puan)[91] | p < 0.001 (Mulligan lehine)[91] | | Servikal Fleksiyon Açısı | 30.95° → 50.90° (+19.95°)[91] | 32.50° → 34.10° (+1.35°)[91] | p < 0.001 (Mulligan lehine)[91] | | Servikal Ekstansiyon Açısı | 49.75° → 60.85° (+11.10°)[91] | 47.75° → 49.35° (+1.60°)[91] | p = 0.01 (Mulligan lehine)[91] | | Sağ & Sol Rotasyon Açısı | Ortalama +14° ila +18° artış[91] | 1°'den az değişim[91] | p < 0.001 (Mulligan lehine)[91] | | Lateral Fleksiyon Açıları | Ortalama +11° artış[91] | Belirgin değişim yok[91] | p < 0.001 (Mulligan lehine)[91] |

SF-36 alt parametrelerinde vücut ağrısı ve sosyal işlevsellikte Mulligan grubu belirgin iyileşme gösterse de genel yaşam kalitesi değişim farkları iki grup arasında istatistiksel düzeye ulaşmadı (p > 0.05)[88, 91].

---

Mekanizma: Mulligan Mobilizasyonu Neden Daha Hızlı Sonuç Veriyor?

1. Pozisyonel Hatanın (Positional Fault) Düzeltilmesi: Mulligan konseptine göre mekanik boyun ağrısı, faset eklemlerdeki küçük mekanik dizilim bozukluklarından kaynaklanır[91, 92]. SNAGs tekniğiyle uygulanan pasif kayma kuvveti, üst eklem yüzeyinin süperior-anterior kaymasını kolaylaştırarak eklem kilitlenmesini çözer ve ağrısız fizyolojik hareketi açığa çıkarır[91, 92].
2. Nörofizyolojik İnhibisyon ve Hipoaljezi: Eklem mekanoreseptörlerinin uyarılması, omurilik ve supraspinal seviyede ağrı iletimini baskılar[92]. Basınç ağrısı eşiğini artırarak santral ve periferik sensitizasyonu yatıştırır[92].
3. Hastanın Aktif Katılımı: Pasif manipülasyonlardan farklı olarak hareketin hasta tarafından aktif gerçekleştirilmesi, hareket korkusunu (kinezyofobi) kırar ve motor kontrolü yeniden eğitir[91].

---

Klinik Çıkarım

• Yalnızca Pasif Modalitelerle Yetinmeyin: Sıcak paket, TENS veya ultrason gibi ajanlar yüzeyel gevşeme sağlasa da; eklem kısıtlılığını gidermede ve aktivite ağrısını sıfırlamada tek başlarına yetersiz kalmaktadır[88, 91].
• Klinik Seanslara SNAGs Entegrasyonu: Günde sadece birkaç dakikalık Mulligan SNAG uygulaması (3 set x 4–5 tekrar), mekanik boyun ağrılı hastalarda 2 hafta gibi kısa bir sürede hareket açıklığını dramatik şekilde artırıp özür düzeyini üçte birine düşürebilmektedir[88, 90, 91].
• Ağrısız Kuralı (PILL Prensibi): Mulligan teknikleri uygulanırken hasta kesinlikle ağrı hissetmemelidir; eklem yönü ve kayma açısı ağrısız hareket sağlanacak şekilde ayarlanmalıdır[91, 92].

---

Kaynakça

• Ozlu, O., & Sahin, M. (2024). The effect of mulligan mobilization technique application in addition to conventional physiotherapy on pain and joint range of motion in people with neck pain. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 39, 225–230. https://doi.org/10.1016/j.jbmt.2024.02.009[88]