Kronik Temporomandibular Bozukluklarda Manuel Terapiye Egzersiz ve Ağrı Nörobilimi Eğitimi Eklenmeli mi?

Kronik temporomandibular bozukluklar (TMD), yetişkin popülasyonda %15'e varan oranlarda görülen ve orofasiyal bölgede yaşam kalitesini en çok düşüren kas-iskelet sistemi patolojilerindendir. Ancak çene eklemi (TMJ) ve çiğneme kaslarındaki patolojiler, tablonun kronikleşmesini tek başına açıklamakta yetersiz kalır. Ağrı kronikleştikçe santral duyarlılaşma (central sensitization), ağrının amplifikasyonu, kinezyofobi (hareket korkusu) ve ağrıyı felaketleştirme (pain catastrophizing) gibi psikososyal engeller devreye girer.

Manuel terapi (MT) ve terapötik egzersiz (TE), TMD yönetiminde yaygın olarak kullanılan kanıta dayalı yaklaşımlardır. Ancak biyopsikososyal modeli temel alan ve santral duyarlılığı azaltmayı hedefleyen Ağrı Nörobilimi Eğitimi (PNE) ile egzersizin bu sürece dahil edilmesinin manuel terapiye ne düzeyde ek katkı sağladığı kritik bir araştırma konusudur.

Justribó-Manion ve çalışma arkadaşlarının yayımladığı randomize kontrollü klinik çalışma; kronik TMD hastalarında manuel terapiye ek olarak uygulanan terapötik egzersiz ve ağrı nörobilimi eğitiminin (davranışsal yaklaşım) kraniyofasiyal ağrı özrü, kinezyofobi, felaketleştirme, ağrısız ağız açıklığı ve ileri baş postürü üzerindeki kısa ve uzun vadeli etkilerini inceliyor.

---

Çalışma Protokolü ve Müdahale Grupları

Araştırmaya DC/TMD tanı kriterlerine göre ağrılı TMD (artralji, miyalji, miyofasiyal ağrı ve/veya TMD kaynaklı baş ağrısı) tanısı almış ve semptomları en az 6 aydır devam eden 34 hasta dahil edildi. Katılımcılar rastgele iki eşit gruba ayrıldı ve 5 hafta boyunca haftada 1 seans (toplam 5 seans) tedavi gördü:

• Kontrol Grubu (n=17): Yalnızca manuel terapi (MT) aldı. Seanslar; suboksipital, masseter, temporal, pterigoid ve sternokleidomastoid kaslara yumuşak doku tekniklerini, C0–C3 servikal eklem mobilizasyonlarını ve çene eklemi manipülasyon/mobilizasyonlarını içerdi.
• Müdahale Grubu (n=17): Manuel terapiye ek olarak Ağrı Nörobilimi Eğitimi (PNE) ve kademeli terapötik egzersiz (TE) programı aldı. İlk 2 haftada birebir 30'ar dakikalık interaktif PNE sunumları yapıldı (ağrının biyolojik alarm sistemi olduğu, doku hasarı ile ağrının eşanlamlı olmadığı, inen modülasyon ve santral duyarlılaşma mekanizmaları anlatıldı). Ardından dil pozisyonlama, ayna karşısında çene kontrolü, silikon ısırma tüpleriyle kademeli çiğneme yüklemesi ve kraniyoservikal fleksör egzersizleri öğretilerek ev programı verildi.

Değerlendirmeler tedavi öncesinde (baseline), 3. seansta, tedavi bitiminde (5. hafta / anlık), tedaviden 2 hafta sonra (7. hafta / kısa vade) ve tedaviden 3 ay sonra (19. hafta / uzun vade) gerçekleştirildi.

---

Temel Bulgular: Eğitimin ve Egzersizin Asıl Gücü Nerede?

Araştırmanın sonuçları, biyomekanik ve psikososyal parametreler arasında dikkat çekici ayrımlar ortaya koydu:

| Değerlendirilen Parametre | Manuel Terapi Tek Başına | Manuel Terapi + PNE + Egzersiz | Gruplar Arası Anlamlılık | | -------------------------------- | ------------------------------------- | --------------------------------------------------- | -------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Kinezyofobi (TSK-11) | Hafif azalma (-5.1 puan)[113] | Belirgin ve kalıcı düşüş (-12.8 puan)[113] | Müdahale grubu lehine güçlü üstünlük (p = 0.019)[112, 113] | | Ağrıyı Felaketleştirme (PCS) | Orta düzey düşüş (-10.2 puan)[113] | Daha yüksek oranda gerileme (-17.56 puan)[113] | Klinik olarak anlamlı etki boyutu (p = 0.05)[113] | | Kraniyofasiyal Özür (CFPDI) | Belirgin iyileşme (-10.25 puan)[113] | Belirgin iyileşme (-13.19 puan)[113] | İki grupta da anlamlı düzelme; gruplar arası fark istatistiksel sınırda değil (p = 0.4)[112, 113] | | Ağrısız Ağız Açıklığı (MMO) | Sınırlı artış (+2–3 mm)[113] | Sınırlı artış (+2–3 mm)[113] | Gruplar arasında fark yok[112, 113] | | İleri Baş Postürü (FHP) | Anlamlı değişim yok[112, 113] | Anlamlı değişim yok[112, 113] | Gruplar arasında fark yok[112, 113] |

1. Psikososyal Kazanımlarda Uzun Vadeli Üstünlük

Çalışmanın en çarpıcı bulgusu, ağrı nörobilimi eğitimi ve kademeli egzersizin kinezyofobi (hareket korkusu) ve felaketleştirme skorlarında sağladığı kalıcı düşüştür. Manuel terapi tek başına uygulandığında hastaların hareket etmekten korkma seviyeleri yüksek kalırken; PNE ve egzersiz alan hastalarda bu kazanımlar 19. haftadaki uzun dönem takipte dahi korunmuştur.

2. Fiziksel Özür ve Ağrı Algısı

Kraniyofasiyal özür skorlarında her iki grupta da belirgin azalmalar görülmüştür. Müdahale grubunda puanlar sayısal olarak daha fazla gerilese de aradaki fark klinik minimal saptanabilir değişim (MDC) sınırını aşmamıştır. Bu durum, iyi uygulanan bir kraniyoservikal manuel terapinin de fiziksel kısıtlılığı kırmada kendi başına oldukça güçlü olduğunu göstermektedir.

3. Postüral ve Mekanik Değişkenler

Hastaların ağrı ve özür skorları düzelmesine rağmen ileri baş postüründe (FHP) belirgin bir düzelme kaydedilmemiştir. Bu bulgu, postüral dizilimin tek başına orofasiyal ağrının doğrudan ve mutlak bir nedeni olmadığını, tedavinin odağının salt duruşu düzeltmekten ziyade fonksiyonu ve nöromusküler kontrolü geliştirmek olması gerektiğini desteklemektedir.

---

Klinik Çıkarım

• Her Hastaya Değil, İhtiyacı Olana Davranışsal Yaklaşım: Rutin manuel terapi, doku hassasiyetini ve fiziksel disfonksiyonu çözmede etkilidir. Ancak hastada çiğnemekten, esnemekten korkma (kinezyofobi) ve ağrıyı felaketleştirme gibi maladaptif inançlar varsa tedaviye mutlaka PNE ve kademeli maruziyet egzersizleri eklenmelidir.
• Biyomedikal Dil Yerine Nörobilim Dili: Hastaya sadece çene anatomisi veya disk kayması anlatıldığında (biyomedikal model) korku pekişebilir. Ağrının nörobiyolojisini, beynin koruma mekanizmalarını ve kademeli yüklenmenin güvenli olduğunu anlatmak (PNE) tedaviye uyumu ve uzun dönem başarıyı belirgin şekilde artırır.
• Kademeli Yükleme ile Güven İnşası: Isırma tüpleri veya kontrollü çene açma gibi egzersizler, sadece kas kuvvetini artırmak için değil, hastanın çenesini kullanırken hissettiği güvensizliği kırmak amacıyla bir "kademeli maruziyet" aracı olarak kullanılmalıdır.

---

Kaynakça

• Justribó-Manion, C., Mesa-Jiménez, J., Bara-Casaus, J., Zuil-Escobar, J. C., Wachowska, K., & Álvarez-Bustins, G. (2025). Additional effects of therapeutic exercise and education on manual therapy for chronic temporomandibular disorders treatment: a randomized clinical trial. Physiotherapy Theory and Practice, 41(1), 12–27. https://doi.org/10.1080/09593985.2024.2316305